PMI Kab. Probolinggo

Form Pengambilan Darah

No. DDS:

Tgl. Pengambilan:

Jam:

Lokasi Donor:

Berat Badan:
Kg.

Tekanan Darah:
mmHg

Kadar Hemoglobin:
gram / dl

No. Kantong:

Pengambil Darah:

Alamat Tinggal:

Jenis Kelamin:

Umur:

Golongan Darah:

Donor Darah Ke:

Tanggal Donor Terakhir: