PMI Kab. Probolinggo

No. Permintaan Darah:

Tgl. Permintaan Darah:

Jam:

Nama Rumah Sakit/ Unit:

No. Registrasi Rumah Sakit:

Ruang dan Kelas Perawatan:

Dokter Yang Meminta:

Nama O.S:

Umur:

Alamat Rumah:

Tertanggung Debitur: %

No. Kantong	Gol. Darah	Komponen Darah	Total Biaya	Tertanggung Debitur	Tagihan

				Total Biaya:

Tertanggung Debitur : Rp. 0,00

Tagihan : Rp. 0,00

Pembayaran Senilai :

Kembalian : Rp. 0,00

No. Telp yang Bisa Dihubungi:

Petugas Krosmed:

Diagnosa Klinis:

Alasan Transfusi:

Hb: